Ha a mozgás gyógyszer, elég egyszer felírni? – Mit tanulhatunk harminc év nemzetközi tapasztalatából?

A fizikai aktivitást egyre gyakrabban nevezzük gyógyszernek, és több országban évtizedek óta receptre is „felírják”. A nemzetközi tapasztalat azonban azt mutatja, hogy a recept önmagában kevés. El kell jutni a mozgásig, fenn kell tartani azt, követni kell a terhelésre adott választ, és idővel azt is meg kell vizsgálni, hogy az eredeti mozgásdózis még megfelelő-e. Új-Zéland közel harmincéves Green Prescription programja, a svéd Physical Activity on Prescription modell és a nemzetközi vizsgálatok alapján ma már nem az az igazán érdekes kérdés, hogy lehet-e mozgást receptre írni, hanem az, mitől válik az orvosi ajánlásból tartós, követhető és mérhető terápia.

A recept nem ugyanaz, mint a kezelés

Az ötlet első pillantásra egyszerű. A rendszeres fizikai aktivitás számos krónikus betegség megelőzésében és kezelésében fontos szerepet játszik, az alapellátás pedig éppen azokkal az emberekkel találkozik rendszeresen, akik között sok a fizikailag inaktív, túlsúllyal, hipertóniával, 2-es típusú diabetesszel, cardiovascularis kockázattal vagy más krónikus problémával élő páciens. Ha az orvos nem pusztán annyit mond, hogy „mozogjon többet”, hanem az adott ember egészségi állapotához, lehetőségeihez és céljaihoz igazított fizikai aktivitást javasol, az általános életmódtanácsból már valami terápiához hasonló kezd kialakulni.

A nemzetközi gyakorlat azonban sokféle. A physical activity on prescription, physical activity referral scheme és exercise referral scheme elnevezések mögött eltérő rendszerek állnak. Van, ahol a hangsúly az orvos írásos ajánlásán van, máshol az egészségügyből külső mozgásszolgáltatóhoz irányítják a beteget, és léteznek olyan modellek is, amelyekben az állapotfelmérés, a személyre szabott mozgásdózis, a viselkedésváltozás támogatása, a mozgásszakember és az utánkövetés egyetlen betegút része. Ezért amikor azt kérdezzük, hogy „működik-e a mozgás receptre”, valójában egymástól jelentősen különböző beavatkozásokat próbálunk közös név alatt értékelni.

A jelenlegi egyik legátfogóbb, 2024-ben megjelent meta-analízis 52 vizsgálatot foglalt össze. A fizikaiaktivitás-referral programok a szokásos ellátáshoz képest kis, de statisztikailag megbízható aktivitásnövekedést eredményeztek: 11 vizsgálat 5046 résztvevőjénél a standardizált hatásnagyság Hedges g=0,18 volt (95% CI 0,12–0,25), és ennek bizonyosságát a szerzők magasnak minősítették. Amikor azonban a kontrollcsoport már fizikai aktivitási tanácsot kapott, nem mutatkozott egyértelmű további előny: öt vizsgálatban az összesített Hedges g=-0,06 volt (95% CI -0,21–0,10), alacsony bizonyosságú evidencia mellett. (International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity) (PubMed)

Ez fontos kiindulópont. A recept nem varázsszó, és a „mozgás receptre” nem egyetlen, egységesen bizonyított beavatkozás. Az eredmény jelentős részben attól függhet, mi történik a recept körül és utána.

Új-Zéland: mit mutat közel harminc év?

Ennek talán legismertebb példája az új-zélandi Green Prescription – GRx, amely 1997-ben indult, és az egyik legrégebb óta működő országos mozgás- és életmódtámogató rendszerré vált. Húsz évvel később az új-zélandi kormány már mintegy 400.000 kiadott Green Prescriptionről számolt be; az első év 1960 receptjével szemben 2017 körül már évente közel 50 000 felnőtt kapott ilyet. Ezek történeti implementációs adatok, nem eredményességi mutatók, de jól jelzik, milyen léptékű rendszerré fejlődött az eredetileg alapellátásból induló kezdeményezés. (New Zealand Government)

A program egyik alapvizsgálata azért különösen értékes, mert nem egyszerű programbeszámolóról, hanem randomizált vizsgálatról van szó. Elley és munkatársai 42 városi és vidéki háziorvosi praxisban 878 fizikailag inaktív, 40–79 éves embert vizsgáltak. Az intervencióban a háziorvosi szóbeli és írásos aktivitási ajánlást további szakmai támogatás követte. Egy év múlva a résztvevők 85%-áról rendelkeztek utánkövetési adattal. Az intervenciós csoport szabadidős fizikai aktivitása átlagosan heti 34 perccel nagyobb mértékben nőtt, mint a kontrollcsoporté, és 9,72 százalékponttal nagyobb volt annak növekedése, hogy valaki elérte a heti 2,5 óra szabadidős fizikai aktivitást. Az ebből számított NNT 10,3 volt. (BMJ / PubMed)

Az NNT itt nem azt jelenti, hogy tíz receptből kilenc „nem működött”. A kontrollcsoporthoz viszonyított többlethatást fejezi ki: körülbelül tíz ember ilyen módon történő kezelése kellett ahhoz, hogy a szokásos ellátáshoz képest egy további ember érje el ezt az aktivitási végpontot.

A későbbi országos monitorozás már más típusú bizonyítékot szolgáltatott. A 2016-os Green Prescription betegfelmérés közel 3000 válaszadójának 64%-a mondta azt, hogy 6–8 hónappal a recept után aktívabb, mint korábban, 73% pedig pozitív egészségi változásról számolt be. A programba kerülők sem homogén, egészséges populációt alkottak: 53%-nál testsúlyprobléma szerepelt a recept okai között, 25%-nál magas vérnyomás vagy stroke-kockázat, 22%-nál arthritis, ugyanennyinél hátfájás. (New Zealand Ministry of Health – Green Prescription Patient Survey 2016)

A 2018-as felmérés hasonló képet adott. Ismét közel 3000 válaszadó közül 61% számolt be arról, hogy 6–8 hónappal később is aktívabb, 71% pozitív egészségi változást észlelt, 57% erősebbnek vagy fittebbnek érezte magát, és a válaszadók felének volt a fizikai aktivitását korlátozó tartós fogyatékossága vagy károsodása. (New Zealand Ministry of Health – Green Prescription Patient Survey 2018)

Ezeket a számokat azonban nem szabad összekeverni a randomizált vizsgálat eredményeivel. A 61–64% önbevalláson alapuló programmonitorozási adat, kontrollcsoport nélkül; nem bizonyítja, hogy maga a Green Prescription okozta a teljes változást. Jelentősége inkább abban áll, hogy megmutatja: egy országos programban nemcsak azt lehet megszámolni, hány recept készült, hanem meg lehet próbálni azt is követni, kik kapták, és mi történt velük hónapokkal később.

A hosszú táv már nehezebb kérdés

Két-három évvel a Green Prescription után is megpróbálták felmérni a résztvevőket. Egy retrospektív vizsgálatban 91 korábbi programbefejezőt és 56 lemorzsolódót értek el. A programot befejezők heti 64 perccel több fizikai aktivitásról számoltak be (95% CI 16–110 perc), mint azok, akik korábban kiestek; 42%-uk jelezte, hogy a recept óta növelte aktivitását, szemben a lemorzsolódók 29%-ával. A vizsgálat felépítése és a szelekció miatt ebből nem lehet arra következtetni, hogy a program okozta a hosszú távú különbséget. (Public Health / PubMed)

Éppen ez mutatja meg, miért nehéz életmódprogramokat értékelni. Az első hónapokban azt kell elérni, hogy az ember egyáltalán elkezdjen mozogni. Később azonban már az egészségi állapot, munka, család, motiváció, közlekedés, költségek és a helyben elérhető lehetőségek is befolyásolják, mi marad meg az eredeti programból. A hosszú távú aktivitás ezért fontos végpont, de minél távolabb kerülünk az eredeti recepttől, annál óvatosabban lehet egyetlen beavatkozásnak tulajdonítani a változást.

Svédországban az utánkövetés a recept része

A svéd Physical Activity on Prescription – PAP-S más irányból jutott hasonló következtetésre. A modellben a fizikai aktivitás felírása nem pusztán ajánlás átadása: személyre szabott párbeszéd, diagnózishoz és állapothoz igazított írásos aktivitási ajánlás és egyénre szabott utánkövetés kapcsolódik hozzá. A svéd közegészségügyi hatóság külön hangsúlyozza, hogy strukturált és rendszeres utánkövetés vagy visszajelzés nélkül a PAP-S fizikai aktivitásra gyakorolt hatása idővel csökkenhet. (Public Health Agency of Sweden – EUPAP)

A hosszabb távú működésről érdekes adatokat szolgáltat egy prospektív svéd kohorszvizsgálat. 444, legalább egy metabolikus kockázati tényezővel rendelkező beteget követtek, akik személyre szabott beszélgetést, írásos aktivitási ajánlást és egyénileg igazított utánkövetést kaptak. A fizikai aktivitást, metabolikus kockázati tényezőket és életminőséget a kiinduláskor, majd 6 hónap, 1,5, 2,5, 3,5 és 5 év után vizsgálták. Öt évre 215 résztvevő maradt, vagyis a lemorzsolódás 52% volt. A követésben maradóknál az aktivitás a kiinduláshoz képest átlagosan heti 730 MET-perccel nőtt, és több metabolikus paraméter is kedvezően változott. Kontrollcsoport hiányában azonban ezekből az adatokból nem állapítható meg, hogy a változás mekkora része tulajdonítható magának a PAP-beavatkozásnak. (PLOS One / PubMed)

Még beszédesebb egy későbbi svéd randomizált vizsgálat felépítése. Olyan, metabolikus kockázati tényezőkkel rendelkező embereket választottak ki, akik hat hónap hagyományos PAP-kezelés után sem növelték megfelelően fizikai aktivitásukat, majd intenzívebb fizioterápiás támogatásra vagy a szokásos PAP folytatására randomizálták őket. A PAP mindkét ágban személyre szabott párbeszédet, egyénileg adagolt írásos aktivitási ajánlást és strukturált utánkövetést tartalmazott. (BMC Public Health / PMC)

Maga a vizsgálati kérdés sokat elárul a szemléletről: a betegút nem ért véget azért, mert a receptet egyszer már kiállították.

Mozgás receptre a világban

A fizikai aktivitás receptre írása nem egyetlen ország saját kísérlete. Egy 2023-as szisztematikus áttekintés 12 ország 36 különböző fizikaiaktivitás-referral modelljét azonosította. A programok felépítése jelentősen különbözött: a kutatók összesen 19 lehetséges programelemet találtak, miközben egy-egy rendszer átlagosan mindössze hét ilyen elemet tartalmazott. A recept vagy beutalás mellett megjelent többek között az induló és záró konzultáció, a viselkedésváltozás támogatása, a strukturált utánkövetés, a nem-megjelenés kezelése, a helyi mozgási lehetőségekkel kialakított hálózat, a beutaló szakembernek adott visszajelzés és a program befejezése utáni továbblépés. (International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity)

• Új-Zéland – Green Prescription. Az 1990-es évek vége óta működő rendszer az egyik legrégebbi országos modell. Az orvos vagy praxisnővér írásos aktivitási ajánlását képzett támogató szakember segítsége követheti, aki megfelelő fizikai aktivitási lehetőségeket keres, segít a tervezésben és a rendszeres aktivitás fenntartásában. A program különösen értékes azért, mert működését randomizált vizsgálat, országos betegmonitorozás, hosszabb távú utánkövetés és gazdasági elemzés is vizsgálta. (Health New Zealand)
• Svédország – Physical Activity on Prescription, FaR/PAP-S. A svéd modellben a recept egy személyközpontú folyamat része: az egyén állapotához igazított tanácsadás, diagnózisspecifikus fizikaiaktivitás-ajánlás, írásos recept és utánkövetés kapcsolódik össze. Különösen fontos, hogy a svéd modellben az utánkövetés nem mellékes programelem: a közegészségügyi hatóság szerint strukturált és rendszeres follow-up vagy visszajelzés nélkül a fizikai aktivitásra gyakorolt hatás idővel csökkenhet. (Public Health Agency of Sweden)
• Wales – National Exercise Referral Scheme, NERS. A walesi modell azért különösen tanulságos, mert egy országos programot nemcsak klinikai vizsgálatban, hanem nagy betegforgalmi adatbázison is értékeltek. Egy pragmatikus randomizált vizsgálatban 2160 inaktív résztvevőt vizsgáltak; a 16 hetes program motivációs interjút, célkitűzést és visszaesés-megelőzést is tartalmazott. Később a 2008–2017 közötti országos adatok elemzésében 83 598 referral szerepelt, és az alkalmas betegek 67,3%-a kezdte el a programot. Az elemzés egyúttal társadalmi egyenlőtlenségeket is feltárt: a leghátrányosabb helyzetű csoportok kisebb valószínűséggel jutottak el a program tényleges megkezdéséig. (BMC Public Health) (Journal of Epidemiology & Community Health)

A három rendszer nem azért érdekes, mert valamelyikük minden problémát megoldott. Éppen ellenkezőleg: azt mutatják, hogy a recept csak egy elem egy hosszabb betegútban. A nemzetközi tapasztalat alapján a valódi kérdés egyre kevésbé az, kiállították-e a receptet, és egyre inkább az, hogy a páciens eljutott-e a mozgásig, fennmaradt-e az aktivitása, mérhető-e az eredmény, és van-e út vissza az egészségügyi újraértékeléshez.

Nem ugyanaz az adherencia és az adaptáció

A programok értékelésében gyakran az első kérdés az, hogy a beteg elindult-e, majd végigcsinálta-e a programot. Ez természetesen fontos. A 2024-es meta-analízisben a programba való belépés összesített aránya kísérleti vizsgálatokban 87%, nem kísérleti vizsgálatokban 68% volt; az adherencia rendre 68% és 53%. Ezeknek az összevont uptake- és adherencia-becsléseknek azonban nagy volt a bizonytalansága és heterogenitása, ezért nem használhatók egy konkrét program várható eredményeiként. (International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity)

Egy korábbi, húsz vizsgálatot összegző áttekintésben az observationalis programok összesített uptake-je 66%, az RCT-ké 81%, míg az adherencia 49%, illetve 43% volt. A tanulmányok között jelentős heterogenitás mutatkozott, részben azért, mert még az uptake és az adherencia definíciója sem volt egységes. (Journal of Epidemiology & Community Health / PubMed)

Az adherencia azonban csak azt mutatja meg, hogy a páciens végrehajtja-e az előírt fizikai aktivitást. Ebből önmagában nem következik, hogy a terhelés továbbra is megfelelő dózisú, vagy hogy létrejött a kívánt funkcionális vagy klinikai adaptáció. Ez már részben sportorvosi és edzésélettani következtetés, nem pedig valamennyi nemzetközi mozgásrecept-program egységesen alkalmazott értékelési elve.

Valaki hónapokon keresztül pontosan teljesítheti ugyanazt a harmincperces gyaloglóprogramot. Az adherenciája kiváló, miközben javuló terhelhetősége miatt ugyanaz a séta fokozatosan egyre kisebb relatív ingert jelent. Másnál az eredetileg megfelelőnek gondolt terhelés panaszt vagy túlzott fáradást okozhat. Egy harmadik páciens rendszeresen megjelenik, de a megcélzott funkcionális vagy klinikai változás nem következik be. Mindhárman „bent vannak a programban”, terápiás szempontból mégis három különböző helyzetről beszélünk.

Ha tehát a fizikai aktivitást terápiás dózisként értelmezzük, ebből logikusan következik az ismételt állapotértékelés és szükség esetén a terhelés módosítása.

Ha a mozgás gyógyszer, hol van a kontrollvizsgálat?

Itt válik igazán használhatóvá a gyógyszeranalógia. Gyógyszeres kezelésnél nem tekintjük lezártnak a betegutat attól, hogy a páciens kiváltotta a receptet. Ellenőrizzük az adherenciát, a tolerálhatóságot, a terápiás választ és a mellékhatásokat, majd szükség esetén módosítjuk a kezelést. Ha a fizikai aktivitást terápiás beavatkozásként írjuk elő, hasonló logikára van szükség, még ha a kontroll tartalma és gyakorisága természetesen más is. Nem mindenkinél ugyanolyan részletességgel, és nem feltétlenül ugyanaz a szakember végzi, de a folyamatnak valamilyen módon választ kell adnia arra, hogy a mozgás megtörtént-e, tolerálható volt-e, változott-e a funkció vagy az egészségi állapot, és megfelelő-e még az eredeti terhelés.

A krónikus betegségekben végzett alapellátási mozgásintervenciók 2022-es scoping review-ja 15 vizsgálatot azonosított. A klinikai javulást mutató 11 vizsgálat mindegyikében személyre szabott fizikaiaktivitás-ajánlást alkalmaztak; hétben viselkedéses támogatás, nyolcban személyes utánkövetés is szerepelt. A szerzők ugyanakkor hangsúlyozták, hogy az optimális kontroll gyakorisága és hossza, valamint a hosszú távú eredményesség továbbra sem tisztázott. (BMJ Open Sport & Exercise Medicine)

Egy ilyen betegút tehát nem feltétlenül áll meg ennél: orvos → recept → mozgásszakember → mozgás.

Terápiás szemléletben inkább egy visszacsatolt folyamat felé érdemes haladni: állapotfelmérés → személyre szabott mozgásdózis → végrehajtás → adherencia → adaptációértékelés → szükség szerinti egészségügyi újraértékelés → módosított mozgásdózis → újabb követés.

Egy ilyen visszacsatolási kör közelebb viszi a fizikai aktivitásra irányítást a követett, terápiás szemléletű mozgásprogramhoz. Nem minden programnak kell ugyanígy működnie, de ha a „mozgás gyógyszer” kifejezést szó szerint vesszük, a kontroll és a dózismódosítás kérdését nehéz kikerülni.

Hol van ebben a sportorvos helye?

Egy országos fizikaiaktivitás-program nem épülhet arra, hogy minden fizikailag inaktív ember sportorvoshoz kerüljön. Az alapellátás éppen azért értékes belépési pont, mert nagy populációt ér el, és az alacsony kockázatú, stabil betegek jelentős részénél nincs szükség specialistára ahhoz, hogy biztonságosan elkezdjenek többet mozogni.

A sportorvos helye inkább egy lépcsőzetes ellátási rendszerben képzelhető el. A háziorvos azonosíthatja az inaktivitást és az egészségi kockázatot, elindíthatja a betegutat; a megfelelően képzett mozgásszakember segíthet a program gyakorlati megvalósításában és progressziójában; sportorvosi vagy más szakorvosi értékelés pedig akkor válhat indokolttá, amikor a terhelés már összetettebb klinikai döntést igényel.

Ilyen helyzet lehet például a terhelésre jelentkező új tünet, több társbetegség, jelentős mozgásszervi korlátozottság, szokatlan terhelési válasz, az elvárt funkcionális fejlődés elmaradása vagy a nagyobb intenzitású terhelésre történő továbblépés. A sportorvos szerepe ebben a modellben nem az lenne, hogy minden receptet „engedélyezzen”, hanem hogy megfelelő indikáció esetén összekapcsolja a klinikai állapotot a terhelhetőséggel és a következő mozgásdózissal.

Ez a különbség azért fontos, mert a lakosság fizikai aktivitásának támogatása és a beteg ember személyre szabott mozgásterápiája részben átfedő, de nem azonos feladat.

Nem a kiadott receptek száma mondja meg, működik-e a program

A nemzetközi tapasztalat egyik legfontosabb módszertani tanulsága, hogy egy mozgásrecept-program méretét viszonylag könnyű bemutatni: hány orvos vesz részt benne, hány mozgásszakember és szolgáltató csatlakozott, hány helyszínen érhető el, és hány receptet állítottak ki. Ezek fontos adatok, de elsősorban kapacitást és implementációt mérnek.

A valódi betegút másképpen néz ki: célpopuláció → elért páciens → kiadott recept → programba belépés → első mozgásalkalom → ismételt részvétel → 3 hónapos megtartás → 6 hónapos megtartás → 12 hónapos tartós aktivitás → funkcionális és klinikai eredmény.

Minden lépcsőhöz nevező szükséges. Tízezer beváltott recept egészen mást jelent, ha tizenkétezer receptből született, és mást, ha százezerből. Ugyanígy nem mindegy, hogy a programot elkezdők mekkora része marad fizikailag aktív fél vagy egy év múlva.

Még ez sem elég. Tudnunk kellene, kik jutnak el az egyes lépcsőkig, és kik vesznek el közben. Egy 2012-es szisztematikus áttekintésben az idősebb résztvevők nagyobb valószínűséggel kezdték el és tartották fenn az exercise referral programot, miközben a nemek közötti összefüggések kevésbé voltak egységesek; más áttekintésekben társadalmi hátrány, gépkocsi-hozzáférés és vidéki lakóhely is kapcsolatba került az uptake vagy az adherencia különbségeivel, de az eredmények nem minden vizsgálatban voltak következetesek. (Journal of Epidemiology & Community Health) (NCBI Bookshelf)

Egy 2021-es, 14 referral rendszer 23 782 résztvevőjét vizsgáló elemzés ugyancsak jelentős különbségeket talált a programok uptake-je, adherenciája és eredményei között, miközben arra jutott, hogy a rendszerek egészségegyenlőtlenségekre gyakorolt hatása továbbra sem tisztázott. (International Journal of Environmental Research and Public Health)

Egy program népegészségügyi értékét ezért nem pusztán az mutatja meg, hány embert ér el, hanem az is, hogy kiket nem ér el, és kiket veszít el a betegút egyes pontjain.

A programban maradás még nem egészségi eredmény

A következő határ az outcome. Egy ember részt vehet tíz, húsz vagy ötven foglalkozáson, de a részvétel önmagában még nem klinikai végpont. Egy jól felépített értékelésben legalább három eredményszintet érdemes megkülönböztetni. Az első a viselkedés: nőtt-e a teljes fizikai aktivitás, és fennmaradt-e hónapokkal később is? A második a funkció és fittség: javult-e például a terhelhetőség, járásteljesítmény, izomerő vagy egyensúly? A harmadik az egészségi eredmény, amelynek az indikációhoz kell igazodnia: hipertóniában más végpont érdekes, mint 2-es típusú diabetesben, obesitasban, mozgásszervi betegségben vagy depresszióban.

Nem kell mindenkinél mindent mérni. Éppen a személyre szabott recept gondolatából következik, hogy a mérésnek is a pácienshez és a terápiás célhoz kell igazodnia.

A költséghatékonyság értékelésénél ugyanez a pontosság szükséges. Egy 2022-es szisztematikus áttekintés 15 publikáció 12 különböző gazdasági vizsgálatát elemezte. Az exercise referral rendszerek a szokásos ellátáshoz képest az elemzések többségében költséghatékonynak bizonyultak, de az egy főre jutó egészségnyereség és többletköltség egyaránt szerény volt. A számított költséghatékonyság már a bemeneti paraméterek kis változtatásaira is érzékenyen reagált, ezért a szerzők kifejezetten úgy fogalmaztak, hogy az eredmények nem robusztusak. (European Journal of Public Health)

Az új-zélandi Green Prescription eredeti, 878 résztvevős vizsgálatára épített későbbi gazdasági modell 2053 új-zélandi dollár/QALY többletköltséget becsült a szokásos ellátáshoz képest. A probabilisztikus elemzésben a becsült ICER-ek 90%-a 7500 új-zélandi dollár/QALY alatt maradt. Ez kedvező történeti eredmény, de egy 2006-ban közölt, hosszú távra modellezett új-zélandi gazdasági elemzés, ezért mai magyar költségekre közvetlenül nem alkalmazható. (Australian and New Zealand Journal of Public Health / PubMed)

A program célja végül az, hogy ne legyen szükség a programra

Van még egy kevésbé nyilvánvaló kérdés. Mit tekintünk sikernek, ha valaki hat hónappal később már nem jár arra a foglalkozásra, amelyre eredetileg irányították? Ha visszatért a korábbi inaktivitáshoz, ez nyilvánvaló probléma. Ha viszont az első hónapok támogatása után önállóan kezdett gyalogolni, kerékpározni, úszni vagy más számára megfelelő aktivitást talált, a programból való „kilépés” valójában siker lehet. A megtartást ezért nem szabad pusztán egy adott szolgáltatáshoz való hűségként értelmezni. A cél nem feltétlenül az, hogy a páciens évekig ugyanahhoz a foglalkozáshoz járjon, hanem hogy a rendszeres fizikai aktivitás beépüljön az életébe.

Az új-zélandi 2018-as felmérés ebből a szempontból is érdekes: a válaszadók 74%-a arról számolt be, hogy önállóan is aktív, 30% családtaggal, 22% barátokkal mozgott. Ezek egymást átfedő önbevallásos kategóriák, nem kontrollált eredményességi adatok, mégis jól mutatják, hogy a hosszú távú végpont nem szükségképpen egy szervezett foglalkozás fenntartása. (New Zealand Ministry of Health)

A jó mozgásrecept-rendszer végpontja ezért nem egyszerűen a „programot teljesítő beteg”, hanem az önállóan és tartósan aktív ember.

EUPAP – amikor Európa megpróbálta átvenni a svéd modellt

A svéd Physical Activity on Prescription tapasztalata nem maradt nemzeti keretek között. 2019 és 2023 között az Európai Unió finanszírozásával futott az EUPAP – European Physical Activity on Prescription projekt, amelyet a svéd Public Health Agency koordinált. A program célja nem egyszerűen a fizikai aktivitás népszerűsítése volt, hanem annak vizsgálata és támogatása, hogyan lehet a svéd PAP-S modellt eltérő európai egészségügyi rendszerekbe átültetni. A projektben tíz EU-tagállam szervezetei vettek részt, a svéd módszer ország-specifikus adaptációját pedig kilenc másik tagállamban támogatták. (Public Health Agency of Sweden – EUPAP)
Az EUPAP azért különösen érdekes, mert abból indult ki, hogy nem elegendő egy receptformátumot exportálni. Az egész betegutat kell az adott ország egészségügyi rendszeréhez, szakmai kompetenciáihoz, finanszírozásához és helyi fizikaiaktivitás-lehetőségeihez igazítani. A svéd hatóság a projekt során egészségügyi szakembereket képzett, implementációs eszközöket fejlesztett, és a tapasztalatokból közös európai útmutató készült. (Folkhälsomyndigheten)
A modell központi elemei jól illeszkednek ahhoz a problémához, amely a mozgásrecept-rendszerek értékelésénél újra és újra előkerül: személyre szabott tanácsadás, az egyén állapotához igazított írásos fizikaiaktivitás-recept, a helyi mozgási lehetőségek bevonása és strukturált utánkövetés. A beteg célja nem az, hogy tartósan az egészségügyi rendszerben mozogjon, hanem hogy a fizikai aktivitást a mindennapi élet részévé tegye; ehhez az egészségügy és a helyi mozgásszolgáltatók együttműködésére van szükség. (Folkhälsomyndigheten)
Az EUPAP legfontosabb tanulsága ugyanakkor nem az, hogy kilenc országban már bizonyítottan ugyanazokat az egészségi eredményeket sikerült elérni, mint Svédországban. Az EUPAP elsősorban implementációs és tudástranszfer-projekt volt, ezért az országok részvétele önmagában nem tekinthető klinikai hatásossági bizonyítéknak. A projekt valódi értéke inkább az, hogy európai tapasztalatot hozott létre arról, hogyan lehet egy már működő mozgásrecept-modell alapelveit különböző egészségügyi rendszerekhez adaptálni. (Folkhälsomyndigheten)

Magyar szempontból éppen ezért lehet különösen érdekes: nem feltétlenül új modellt kell a nulláról kialakítani. Már rendelkezésre áll egy európai implementációs tapasztalat és módszertani útmutató arról, hogyan lehet a receptet, a személyre szabott tanácsadást, a helyi mozgási lehetőségeket és az utánkövetést egyetlen betegúttá szervezni.

Mozgásrecept vagy életmódorvoslás?

A „mozgás gyógyszer” gondolata könnyen összemosódik az életmódorvoslással, pedig a két megközelítés nem ugyanaz. Az életmódorvoslás tágabb keret: a fizikai aktivitás mellett a táplálkozást, az alvást, a pszichés és viselkedési tényezőket, valamint más módosítható életmódelemeket is a krónikus betegségek megelőzésének és kezelésének részeként kezeli. Az európai European Lifestyle Medicine Organization (ELMO) képzési és szakmai anyagaiban a fizikai aktivitás és az exercise prescription ennek az összetett terápiás szemléletnek az egyik meghatározó eleme.
A Physical Activity on Prescription, illetve az EUPAP megközelítése ennél szűkebb és egyben konkrétabb kérdésre koncentrál: hogyan lehet a fizikai aktivitást ténylegesen beépíteni az egészségügyi betegútba? A svéd modellben ezért nem pusztán az szerepel, hogy az orvos javasolja a mozgást. A személyközpontú beszélgetéshez az egyén állapotához igazított írásos fizikaiaktivitás-recept, a megfelelő helyi mozgási lehetőségek és egyénre szabott utánkövetés kapcsolódik. Az EUPAP ezt a modellt próbálta különböző európai egészségügyi rendszerekhez adaptálni.
A különbség tehát elsősorban nem abban van, hogy melyik tartja fontosabbnak a mozgást, hanem abban, milyen problémát akar megoldani. Az életmódorvoslás azt kérdezi: hogyan használhatjuk az életmódot a megelőzés és a kezelés részeként? A mozgásrecept-rendszer ehhez képest egy konkrétabb szervezési és klinikai kérdést tesz fel: hogyan jutunk el az orvosi felismeréstől a megfelelő mozgásdózison és annak megvalósításán keresztül az utánkövetésig?
A két szemlélet ezért inkább kiegészíti egymást, mintsem versenyez. Az életmódorvoslás megadja a szélesebb terápiás keretet, a jól felépített mozgásrecept-rendszer pedig ennek egyik elemét próbálja működő betegúttá alakítani.
Éppen itt válik fontossá a cikk központi kérdése is. Attól, hogy a fizikai aktivitást terápiának tekintjük, még nem lesz automatikusan terápiás rendszerünk. Ehhez nemcsak ajánlás és recept kell, hanem annak követése is, hogy a beteg elkezdte-e a mozgást, tolerálja-e a terhelést, létrejött-e a kívánt funkcionális vagy klinikai változás, és szükséges-e módosítani az eredeti mozgásdózist.

A mozgásrecept tehát nem az életmódorvoslás alternatívája. Inkább annak egyik gyakorlati próbája: képesek vagyunk-e egy bizonyítottan fontos életmódtényezőt valódi, követhető betegúttá alakítani. A nemzetközi példák és az EUPAP tapasztalatai alapján ezért a következő kérdés már nem az, hogy érdemes-e Magyarországon is mozgást receptre írni, hanem az, hogyan lehet a recept köré olyan rendszert építeni, amelyben a beteg útja és a kezelés eredménye is követhető.

Mit tanulhatunk mindebből Magyarországon?

Magyarországnak tehát nem előzmények nélküli területen kell kialakítania a saját rendszerét: közel harminc év nemzetközi tapasztalata és egy kifejezetten az európai adaptációt vizsgáló projekt tanulságai is rendelkezésre állnak.. Ez fontos előrelépés ahhoz képest, amikor az életmódkezelés a „mozogjon többet” tanáccsal lezárult. A közel harminc év nemzetközi tapasztalatából azonban az is látszik, hogy a hálózat kiépítése csak az első szakasz.

A hazai kezdeményezésekről nyilvánosan elérhető információk között jelenleg könnyebb adatot találni a rendszer kiépüléséről és kapacitásáról – csatlakozó egészségügyi szereplőkről, mozgáshelyszínekről, szakemberekről –, mint olyan országos, valid betegforgalmi és outcome-adatsort, amelyből követhető lenne, hány és milyen egészségi állapotú páciens kerül ténylegesen a rendszerbe, közülük hányan kezdik el a mozgást, milyen a megtartás három, hat és tizenkét hónapnál, illetve milyen fizikaiaktivitási, funkcionális vagy klinikai változás következik be. Ezt pontosan kell megfogalmazni: a nyilvánosan hozzáférhető forrásokban nem sikerült ilyen teljes adatsort azonosítanunk; ebből nem következik, hogy az egyes szolgáltatóknál vagy programgazdáknál ne léteznének további adatok.

A másik kérdés az utánkövetés minősége. Ha az orvosi ajánlást követően a páciens mozgásszakemberhez kerül, a betegút terápiás szempontból nem feltétlenül érhet véget azzal, hogy elkezdett mozogni. Egy érettebb rendszerben egyértelművé kellene tenni, ki, mikor és milyen módszerrel értékeli a terhelés tolerálhatóságát és a releváns adaptációt; mikor kerül az eredmény vissza az egészségügybe; milyen eltérés esetén szükséges orvosi, sportorvosi vagy más szakorvosi kontroll; és milyen kritériumok alapján változtatják meg az eredeti mozgásdózist.

A nemzetközi tapasztalatból ezért nem elsősorban egy külföldi program nevét vagy szervezeti felépítését érdemes átvenni. Sokkal fontosabb a visszacsatolt betegút gondolata. Az orvos nem egyszerűen elküldi a beteget mozogni, a mozgásszakember pedig nem szükségképpen a folyamat végpontja. Az adherencia, a panaszok, a funkcionális változás és a terhelésre adott válasz alapján idővel új döntés születhet. A stabil, alacsony kockázatú páciens egyre önállóbbá válhat; másnak módosított programra, ismételt orvosi vizsgálatra vagy specialistára lehet szüksége.

Harminc év nemzetközi tapasztalata alapján a mozgás receptre írásának legfontosabb tanulsága tehát nem az, hogy a módszer mindenkinél működik. A hatások többnyire mérsékeltek, a programba belépés és a hosszú távú megtartás korántsem magától értetődő, és az optimális programfelépítésről továbbra is sok a nyitott kérdés. A rendelkezésre álló bizonyítékok inkább arra utalnak, hogy a személyre szabás, a támogatás és az utánkövetés fontos részei lehetnek egy működő rendszernek, miközben egyetlen programkomponensről sem bizonyított, hogy önmagában garantálná a fizikai aktivitás növekedését. (PubMed)

Ha a mozgást gyógyszerként szeretnénk használni, nemcsak felírnunk kell. Követnünk kell azt is, hogyan hat.

Fő tanulságok

• A fizikaiaktivitás-referral programok a szokásos ellátáshoz képest kis, de mérhető aktivitásnövekedést eredményezhetnek; egyszerű fizikaiaktivitás-tanácshoz képest a többlethatás kevésbé egyértelmű. (PubMed)
• A recept, a program elkezdése, az adherencia, a tartós aktivitás és az egészségi eredmény külön végpontok, ezért külön is kell mérni őket.
• Az új-zélandi Green Prescription példája azt mutatja, hogy egy országos program mellett randomizált vizsgálat, rendszeres betegmonitorozás, hosszabb utánkövetés és gazdasági értékelés is megvalósítható. (Ministry of Health NZ)
• Az adherencia nem azonos az adaptációval. Abból, hogy a páciens végrehajtja az előírt mozgást, még nem következik, hogy a terhelés továbbra is megfelelő dózisú vagy létrejött a kívánt terápiás változás.
• A strukturált utánkövetés a svéd PAP-S modell egyik hangsúlyos eleme, és a krónikus betegségek alapellátási mozgásintervencióinak áttekintésében is visszatérő elem volt a kedvező klinikai eredményt mutató programok között. (Folkhälsomyndigheten)
• A program méretét jelző kapacitásadatokat nem szabad összekeverni a betegforgalommal, a megtartással és az outcome-adatokkal.

Kapcsolódó témák

• A fizikai aktivitás tartós megváltoztatásának tudománya – miért nem elég a motiváció a krónikus betegeknél?
• Állóképesség – amit tudni érdemes
• Különböző állóképességi formák
• Hajnali futás
• Állóképesség gyermekkorban

Ajánlott szakirodalom

1. Elley CR, Kerse N, Arroll B, Robinson E. Effectiveness of counselling patients on physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2003;326:793. doi:10.1136/bmj.326.7393.793. (PubMed)
2. Mino E, Pfeifer K, Hanson CL, et al. Are physical activity referral scheme components associated with increased physical activity, scheme uptake, and adherence rate? A meta-analysis and meta-regression. Int J Behav Nutr Phys Act. 2024;21:82. doi:10.1186/s12966-024-01623-5. (PubMed) (PubMed)
3. Pavey TG, Taylor AH, Hillsdon M, et al. Levels and predictors of exercise referral scheme uptake and adherence: a systematic review. J Epidemiol Community Health. 2012;66(8):737–744. doi:10.1136/jech-2011-200354. (PubMed) (PubMed)
4. Hamlin MJ, Yule E, Elliot CA, Stoner L, Kathiravel Y. Long-term effectiveness of the New Zealand Green Prescription primary health care exercise initiative. Public Health. 2016;140:102–108. doi:10.1016/j.puhe.2016.07.014. (PubMed) (PubMed)
5. Dalziel K, Segal L, Elley CR. Cost utility analysis of physical activity counselling in general practice. Aust N Z J Public Health. 2006;30(1):57–63. doi:10.1111/j.1467-842X.2006.tb00087.x. (PubMed) (PubMed)
6. Lundqvist S, Börjesson M, Larsson MEH, et al. The effects of a 5-year physical activity on prescription intervention in patients with metabolic risk factors. PLoS One. 2022;17:e0276868. (PubMed) (PubMed)
7. Thornton JS, Nagpal TS, Reilly K, Stewart M, Petrella R. The ‘miracle cure’: how do primary care physicians prescribe physical activity with the aim of improving clinical outcomes of chronic disease? A scoping review. BMJ Open Sport Exerc Med. 2022;8:e001373. doi:10.1136/bmjsem-2022-001373. (BMJ Open Sport & Exercise Medicine) (PubMed Central (PMC))
8. Werbrouck A, Schmidt M, Putman K, et al. Cost-effectiveness of exercise referral schemes: a systematic review of health economic studies. Eur J Public Health. 2022;32(1):87–94. doi:10.1093/eurpub/ckab189. (European Journal of Public Health) (OUP Academic)
9. Research New Zealand. Green Prescription Patient Survey 2016 Report. Wellington: Ministry of Health; 2016. (New Zealand Ministry of Health) (Ministry of Health NZ)
10. Research New Zealand. Green Prescription Patient Survey 2018 Report: June 2018. Wellington: Ministry of Health; 2019. (New Zealand Ministry of Health) (Ministry of Health NZ)
11. Public Health Agency of Sweden. EUPAP – A European model for Physical Activity on Prescription. Updated 2025. (Public Health Agency of Sweden) (Folkhälsomyndigheten)

Szakmai hitelesítés: A cikk szakmai ellenőrzéséhez az új-zélandi Green Prescription randomizált vizsgálatát, hivatalos országos betegmonitorozási jelentéseit, hosszú távú követését és gazdasági elemzését; a svéd PAP-S/EUPAP hivatalos szakmai anyagait és hosszú távú vizsgálatait; továbbá a fizikaiaktivitás-referral programok 2024-es meta-analízisét, az uptake és adherencia szisztematikus áttekintését, az alapellátási mozgásintervenciók 2022-es scoping review-ját és az exercise referral rendszerek gazdasági értékeléseinek szisztematikus áttekintését ellenőriztük. A kontrollcsoport nélküli követéses vizsgálatok, önbevallásos programmonitorozási adatok és modellezett gazdasági eredmények bizonyító erejét a randomizált vizsgálatoktól elkülönítve értelmeztük. – Szerkesztette: Haász Péter | Sportorvos.hu szerkesztőség – Sportorvos Portál – a közérthető szakértelem