Sportpszichiátria: egy fejlődő terület – a sportorvos gondolatai

A sport az egyik legelterjedtebb aktív és passzív időtöltésnek tekinthető. Egyes sportolók számára – legyenek akár élsportolók, akár szabadidős sportolók – a verseny az érzelmi identitásuk önmeghatározójává válik. A sport és a testmozgás bizonyítottan kulcsfontosságú tényezők az egészséges életmód fenntartásában, és fontos összetevői számos testi és lelki betegség megelőzésének és rehabilitációjának [1, 2].

A sport a nemzeti büszkeség és a kollektív identitás egyik legbefolyásosabb tényezőjévé is vált. Tekintettel erre az egyénekre gyakorolt globális, kulturális identitásformáló hatásra, helyénvaló, hogy a sport hatásának tanulmányozása és a sportolók gondozása a pszichiátria elismert szakterületévé fejlődött [3, 4]. A sportról bebizonyosodott, hogy „Janus-arcú”; óvatosan alkalmazva támogatja az „egészséges testet és szellemet”, de potenciálisan a fizikai és érzelmi stressz és rendellenességek kockázati tényezője is lehet, különösen, ha túlzásba viszik, ami egyre gyakoribb probléma, amellyel a versenyzés minden szintjén világszerte találkozunk.

Bár a tevékenység, a genetikai háttér, a neurobiológia [5], az egészség és a teljesítmény közötti kapcsolódási pontot feltáró alapkutatások a terület fontos részévé váltak, és kimutatták a sport epigenetikai hatását [6], a legtöbb gyakorló sportpszichiáter jelenleg szinte kizárólag a sport klinikai aspektusaira összpontosít [7]. Ennek a cikknek a célja, hogy tömör áttekintést adjon a sportpszichiátria legfontosabb aspektusairól és azokról a kihívásokról, amelyekkel egy egészségügyi szakembernek szembe kell néznie, amikor ezen a feltörekvő szakterületen dolgozik, különös tekintettel a sportolók kezelésére. A terjedelmi korlátok miatt csak röviden utalunk a sportnak a kezelés eszközeként való alkalmazására. Az érdeklődő olvasókat arra biztatjuk, hogy olvassák el a testmozgás depresszió, szorongás, pszichotikus zavarok és kábítószer-használati zavarok kezelésében betöltött szerepéről szóló szakirodalmat.

A sportolók által kontakt sportágakban elszenvedett enyhe, ismétlődő agysérülés (agyrázkódás) gyakran figyelmen kívül hagyott következménye az elmúlt 15 évben a sportorvostudományt uraló, jellegzetes sportsérüléssé vált. Az agyrázkódás legjelentősebb, hosszan tartó és összetett tünetei elsősorban neuropszichiátriai tünetekként jelennek meg [8- ]. Ennek segítségével mélyebb betekintést nyújtunk a sportpszichiátria egyik legfontosabb vizsgálati területének jelenlegi kutatási helyzetébe.

A kiemelten teljesítő karrierista sportoló

A csúcsteljesítmény-sportot olyan speciális területnek kell tekinteni, amely már a korai felnőttkortól vagy akár a gyermekkortól kezdve elkezdheti alakítani a sportoló életét, és néha napi sok órás erőfeszítést igényel, különösen akkor, ha a sportoló nemzeti vagy nemzetközi versenyekre készül. Sikeres sportolók esetében ez az intenzitás kielégítő és ösztönző élményt jelenthet, de gyakrabban jellemzi az elme és a test súlyos megterhelése, a sérülések és az elvesztett versenyek élménye. Sok esetben profi sportolónak lenni azt jelenti, hogy az ember egy olyan különleges környezet része, amely erősen versenycentrikus, és gyakran részben helyettesíti a családját vagy a szokásos kortárscsoportját. Az élsport speciális környezete országonként és az adott sportág által adott háttértől függően változik. Sportolóvá válni bármit jelenthet a csapatba való bekerüléstől a személyi edzővel vagy egyedül folytatott magányos küzdelemben való részvételig. Egyes országokban, mint például a volt NDK-ban, Kínában vagy a Szovjetunióban az edzéseket a kormány szigorúan ellenőrizte és támogatta vagy támogatja a gyermekek kora gyermekkortól kezdődően történő képzésére irányuló átfogó politikai és nemzeti erőfeszítés részeként. Ez eltér a nyugati sportkultúrától, amely szorosan kapcsolódik az oktatáshoz és a csapatsportokhoz és a főiskolai vagy egyetemi sporttevékenységekhez. A sportolók általában az általuk preferált sportágakban, különösen az olyan csapatsportokban, mint a futball vagy a baseball, részt vesznek, és később esetleg áttérnek a profi sportágakba. Bármelyik helyzetben, amikor a sport karrierré válik, és nagyobb a nyomás a sikerre, mint egyén vagy egy csapat részeként nem akarsz elbukni, a kockázatok megnőnek. Fizikai sérülésekkel és reaktív pszichológiai és viselkedési mintákkal kell számolni, amelyek jelentős problémákhoz vezethetnek, vagy növelik a pszichiátriai állapot kialakulásának kockázatát, mint lehetséges kimeneteleket. Az egyes sportágak kommercializálódásából eredő pénzügyi megfontolások olyan különlegesen kedvezőtlen tényezőkké váltak, amelyek fokozott kockázatvállaláshoz vagy olyan különlegesen veszélyes stratégiákhoz vezetnek, mint a dopping. Különösen a fiatal felnőttek esetében a karrierre vagy a személyes pszichológiai és fizikai egészségre és fejlődésre való összpontosítás közötti egyensúly hiánya problémákhoz vezethet; akár a stresszorokra adott nem specifikus reakciókhoz, akár egy sportágra jellemző speciális helyzetből adódóan. Míg a konfliktushelyzetekben, kimerültségben vagy balesetek utáni poszttraumás stresszben fellépő hangulatzavarok szinte minden csúcsteljesítményt nyújtó környezetben megfigyelhetők, addig egyes zavarok, mint például az étkezési zavarok, gyakrabban fordulnak elő bizonyos sportágakban.

Klinikai szempontok a sportpszichiátria kérdéskörében

Evészavarok

Az étkezési zavarokat számos sportágban, például a tornában is megfigyelték, és ezek az egyik legjobban dokumentált probléma a csúcsteljesítményű sportokban. Női és férfi [11] sportolókat egyaránt érintenek [12-15]. Az extrém testmozgás vagy „testmozgásfüggőség” gyakori tünete az étkezési zavaroknak, különösen az anorexiának [16], és úgy tűnik, hogy a kulturális hatások – beleértve a teljesítménysportok „szubkultúráját” – hatással vannak az étkezési zavarok kialakulására [17, 18]. A különböző hozzájáruló tényezőkből álló komplex modell tükrözheti legjobban a potenciálisan érintett tényezőket, mivel az egyes csoportokban tapasztalható magas általános prevalenciát nem lehet azzal magyarázni, hogy az étkezési zavarokkal küzdő felnőttek előszeretettel űzik ezeket a sportágakat. A táplálkozási zavarok korai felismerése fontos lehet a teljes klinikai zavarok és a női sportolói triász (RED-S szindróma) kialakulásának megelőzésében, ahogyan azt az alábbiakban tárgyaljuk [19]. Ennek elmulasztása nagy kockázatot jelent az olyan szövődményekre, mint a menstruációs zavar vagy amenorrea, a csontsűrűség, a csonttörések [20-22], sőt, az anorexiás betegeknél megfigyelhető halálos kimenetelű kimenetel is [23, 24]. Ezzel a problémával foglalkozik például az „Athletes Targeting Healthy Exercise and Nutrition Alternatives” (ATHENA) program, amely egy rövid, forgatókönyvvel ellátott, edző által moderált, egyenrangúak által vezetett modellen alapul [25].

Hangulatzavarok és öngyilkosság

A sportolók öngyilkossága a tizenkilencedik század óta közérdeklődésre tart számot [15], valószínűleg a sportolók nagymértékű médiajelenléte, valamint a drámai vonatkozások és a halálos kimenetel miatt. A probléma más szakmákhoz képest még mindig súlyosnak tűnik, amint azt nemrégiben Meltzer egy, az Egyesült Királyságban végzett epidemiológiai tanulmánya is bizonyította, amely a sport- és fitneszfoglalkozások esetében találta a legmagasabb arányos halálozási arányokat (PMR), legalábbis a nők esetében [26]. Bár a hangulatzavarok, mint például a depresszió, minden bizonnyal hozzájárulnak a problémához, és fontos előrejelző tényezőt jelentenek a szűrés szempontjából [27], az egyes esetek megértéséhez más tényezőket is figyelembe kell venni. A pályafutás befejezése után is előfordulhatnak kedvezőtlen események, többek között a sportoló [28] vagy a csapata által támasztott elvárások megszakadása és meghiúsulása, a szerhasználat és a dopping, az agyi trauma [29, 30], de a nem sportolóknál is gyakori tényező az öngyilkosság [31], mivel bár a sport jótékony hatással lehet a mentális egészségre, mégsem véd minden mentális egészségügyi probléma ellen [32].

Poszt-traumás stressz

A sport veszélyes lehet, és súlyos vagy akár halálos balesetekhez is vezethet. A súlyos sérült sportoló mellett a bámészkodók és a többi sportoló is pszichés distresszt vagy akár traumaspektrum-zavarokat is kialakíthat [33].

Szerhaszálat, anyaggal való visszaélés

A kábítószerrel való visszaélést elméletileg a doppingellenes politikának kellene megakadályoznia, ha nem is egyszerűen azért, mert az ellenkezik a sport „szellemiségével”, de a gyakorlatban ez nem igaz [34-36], és a specifikus problémák összetett spektrumát jelenti. Egy legális szer orvosi célú, mentális egészségre gyakorolt hatású használata és a vele való szándékos doppingolás közötti különbségtétel gyakori kihívás. A szteroidok például bizonyos helyzetekben a doppingszabályok megsértése nélkül is használhatók, különösen a versenysporton kívül, de káros hatással lehetnek a fizikai és mentális egészségre, beleértve a hangulat- és hatáskontroll-zavarokat, és növelhetik az öngyilkossági kockázatot [31, 37]. A problémákat legjobban férfi súlyemelőknél tanulmányozták, akiknél nagy a kockázata annak, hogy más anyagokkal, például emberi növekedési hormonnal is visszaélnek [38]. A kockázat általában akkor növekszik, ha az elsődleges mentális egészségügyi problémák már jelen vannak [39, 40]. A benzodiazepinek használata teljesítményszorongás esetén függőséghez vezethet, az alkoholfogyasztás pedig „öngyógyításként” használható a szorongás vagy frusztráció leküzdésére, és ismét függőséggé alakulhat [36]. A kannabisz szintén gyakran visszaélnek egyes csoportokban a szorongás leküzdésére [41, 42]. Az ADHD (figyelemhiányos hiperaktivitási zavar) gyógyszeres kezelése szintén jól ismert, speciális tapasztalatot és készségeket igénylő problémának tekinthető [34].

A hivatásos- és az élsportra jellemző speciális szindrómák

Az edzősportolói szindróma, azaz a sikeres edzés után a versenyen való alulteljesítés olyan probléma, amely mögöttes pszichológiai problémákat vagy túledzettséget tükrözhet [43]. Az edzők vagy sportolók által „előidézett” túledzettségi szindróma nemcsak hogy nem javítja az eredményeket, de megterheléshez és sérülésekhez is vezethet, különösen a fejlődő szervezetben. A probléma része lehet az edzésfüggőség is, amely nemcsak étkezési zavarból, hanem neurobiológiai, szociális és pszichológiai tényezőkből is megnyilvánulhat [44-46].

Dopping

A dopping, mint már említettük, a sport és a sportpszichiátria talán legnagyobb kihívásává emelkedik [47, 48], és az új szerek használata folyamatosan növekszik [49, 50]. Az edzők vagy sportolók ambíciója, illetve az orvosok és edzők csoportos nyomása vagy manipulációja azt eredményezheti, hogy a sportolók nincsenek tisztában a veszélyes következményekkel. Ha lelepleződnek, a tapasztalatok traumatikusak lehetnek, és tönkretehetik a sportolók élettervét és megélhetését. Mivel ez már önmagában is nagy terület, itt nem tárgyaljuk részletesebben.

Sportsérülések

A pszichológiai tényezők a sérülésveszély megnövekedéséhez vezethetnek, bár ez néha pszichológiai programokkal megelőzhető [51-53]. A súlyos sérülés szorongató vagy akár traumatikus is lehet, ami ismét veszélyezteti a sportoló élettervét [54, 55]. Pszichológiai és pszichiátriai gondozásra különösen akkor lehet szükség, ha nehéz helyzetbe kerülünk, ha a sportoló, az edző vagy a csapat részéről nyomás nehezedik az átképzés túl korai megkezdésére [56]. Az életprioritások újragondolása pszichésen és fizikailag is fájdalmas része lehet a növekedési folyamatnak.

Szexuális visszaélés

Az elsősorban fiatal felnőtteket érintő sportot különösen magas kockázati helyzetnek kell tekinteni a visszaélések és az étkezési zavarok szempontjából [57]. A külön valóság, a fizikai közelség és az, amikor az edzők a szülők helyét veszik át [58], hozzájáruló tényezőknek tekinthetők. Vertommen nemrégiben végzett kérdőíves vizsgálata a válaszadók 14%-ánál mutatott ki szexuális erőszakkal kapcsolatos önbevalláson alapuló tapasztalatokat, de azt is jelezte, hogy a sportban általában véve magas a személyközi erőszaknak való kitettség [59]. A fiatal sportolók védelmében nagy jelentőséggel bírnak a szigorú előírások és a megelőzés, beleértve az iránymutatásokat és a tudatosságnövelő programokat [60].

A közismert nevén a női sportolói triász (RED-S szindróma) – az étkezési zavarok, az amenorrhoea vagy oligomenorrhoea és a különböző mértékben csökkent csontsűrűség kombinációja – szintén összefügg, de nem korlátozódik az étkezési zavarokkal kapcsolatos problémákra. A legfrissebb áttekintés megállapítja, hogy olyan állapotot tükröz, amikor „az energiabevitel nem kompenzálja megfelelően a testmozgással kapcsolatos energiafelhasználást, ami a reproduktív, csont- és szív- és érrendszeri egészségre gyakorolt káros hatásokhoz vezet” [19].

Az agyrázkódás mint a sporttudomány, sportpszichiátria és a közegészségügy új területe

A sporttal kapcsolatos agyrázkódások gyakoriak, különösen a kontakt- és ütközési sportokban versenyző sportolóknál [61, 62]. Ezek közé tartozik az ökölvívás, a jégkorong, a lacrosse, a rögbi, a futball, az amerikai futball és más olyan sportágak, ahol az ellenféllel való érintkezés a játék része. A nem kontakt sportokban versenyzők kisebb gyakorisággal szenvednek agyrázkódást. Mivel az elmúlt 25 évben a sporttal kapcsolatos agyrázkódás nagy médiafigyelmet kapott, jelentős erőfeszítéseket tettek az agyrázkódást szenvedett sportolók etiológiájának, diagnózisának és kezelésének jobb megértése érdekében. Az ismételt enyhe agyrázkódások [63] és a „második ütközés szindrómájáról” [64] szóló vita egyre inkább felismerte az ismételt enyhe agyrázkódások lehetséges negatív következményeit, ami olyan szabálymódosításokhoz vezetett, amelyek célja az agyi biztonság és az agyrázkódással diagnosztizált sportolók játékba való visszatérésének protokollja volt. Egyes sportágak gladiátorkultúrája is fokozatosan változik. Annak ellenére, hogy jelentősen megnőtt a sportban bekövetkező agyrázkódás minden aspektusának jobb megértésére irányuló kutatás, nagyon kevés előrelépés történt a hatékony kezelési stratégiák meghatározásában [61]. Jelenleg a legjobb kezelés a megelőzés. Egyetlen farmakoterápiás beavatkozás sem bizonyult hatékonynak, de a kerülendő gyógyszerek közé tartozik az aszpirin és az antikolinergikumok. Az alkoholt a kezdeti és a felépülési fázisban kerülni kell, vagy nagyon kis mennyiségben kell használni. Általánosságban a kezelés konzervatív megközelítése, az agyrázkódás kezelésében jól képzett klinikus által végzett folyamatos tüneti megfigyeléssel a leghatékonyabb kezelési módszer. A pihenés (de nem túl sok), a hangos zajok kerülése, a közvetlen napfénynek való kitettség elkerülése minőségi napszemüveg nélkül, a stressz csökkentése, a megfelelő folyadékpótlás és a jó alváshigiéné fenntartása hasznos.

A jelenlegi „sportba való visszatérési protokollok” rutinszerűen megkövetelik, hogy a sportoló fokozatos visszatérés után tünetmentes legyen. Mivel nincsenek megbízható biomarkerek, a sportoló visszatérésének engedélyezéséről szóló döntés szubjektív. Jelenleg számos ígéretes biomarkert vizsgálnak. A megbízható markerek azonosítása nagymértékben segíteni fogja az agyrázkódással küzdő sportolók klinikai kezelését, de a kezelést nem biztosítja. Fontos a sportolók felvilágosítása a fenti tényezők fontosságáról, különösen mivel az aluljelentkezés gyakori probléma [65, 66]. A sportolót tájékoztatni kell arról, hogy hallgasson a testére és az agyára, és ne próbálja „átdolgozni” a fájdalmat. A poszt-összehúzódásos szindróma egyes sportolóknál hosszú időbe telik, mire teljesen megszűnik, és ismételt agyrázkódások esetén gyakoribb. Az agybiztonságnak minden sportoló számára prioritást kell élveznie, különösen azok számára, akiknek korábban már volt bármilyen típusú agyrázkódása.

A hivatásos sportoló gondozása

A sportpszichiáter szerepe nem korlátozódik az ilyen fejlemények korai felismerésére és azonnali kezelésére, hanem a tájékoztatásban, a tudatosság növelésében [67] és az egyének és csapatok támogatásában is [35, 68]. Különösen fontos a sportoló környezetének kulcsszereplőivel való szoros és pozitív együttműködés is, különösen a fiatal sportolók esetében [69], akiknek testi és lelki fejlődése kölcsönhatásban van a sportkarrierrel. Ebbe a csoportba tartoznak az edzők, sportszülők, tanárok és általános csapatorvosok, háziorvosok és tanácsadók vagy az oktatási intézményekben, például iskolákban vagy egyetemeken alkalmazott pszichológusok. Mindezek az emberek fontosak, mivel támogathatják az egészségügyi szakembert a veszélyeztetett egyének problémáinak azonosításában, a támogató kezelésben vagy rehabilitációban, segítve az edzéstervben való megfontolásokat, a diagnózistól és a kezeléstől való félelem csökkentését [70] és a sporttal és az egészséggel kapcsolatos célok közötti kompromisszumot. Emellett potenciális partnerek az egészséges sportkörnyezet kialakításában is. Más szűk csoportokhoz hasonlóan a pszichiáternek is – mivel egy megbélyegzett szakma tagja, és gyakran kerülendő vagy „elhallgatott” témákhoz kapcsolódik – hitelességet kell szereznie. Legalább egy sportágban szerzett személyes háttér segíthet a sportolók különleges helyzetének jobb megértésében, de a sportolókkal és gondozóikkal való kommunikáció és bizalom kiépítésének folyamatában is.

A mentális problémákkal küzdő sportolók kezelése során ügyelni kell a pszichofarmakológiai és egyéb beavatkozások kiegyensúlyozottságára. A gyógyszerek felírása során a doppingnak tekinthető vagy a nem pszichiátriai panaszokra adott gyógyszerekkel kölcsönhatásba lépő szereket különös gondossággal kell felírni, és speciális és naprakész ismereteket igényel [71]. A sportolóval vagy edzővel kötött kezelési szerződés tárgyalásakor nehézséget jelenthet az a különleges kihívás, hogy egyensúlyt kell teremteni a versenyben elért siker és az olyan orvosi prioritások között, mint például egy fontos eseményen való részvétel lemondása egészségügyi kockázatok esetén vagy az edzésmunkák csökkentése. Ugyanez igaz a még nem széles körben tesztelt új kezelési módszerek, például a transzkraniális direkt áramstimuláció (tDCS) felelős alkalmazására is, amely bizonyítottan javítja a depressziót és a teljesítményértékeket [72]. A gyógyszeres kezelésnek – amennyiben orvosilag indokolt és lehetséges – nem szabad befolyásolnia az edzés és a teljesítmény szempontjából fontos tényezőket, mint például a gyorsaság, a koncentráció vagy a reakcióidő, bár a sportoló egészsége ismét az első számú prioritás.

Különleges helyzetekben, például olyan nemzetközi versenyeseményeken, mint az olimpiai játékok, a sportpszichiáter számára további kihívást jelenthet a különböző kultúrákból és sportkultúrákból érkező sportolókkal való munka. A résztvevők vagy segítők és funkcionáriusok krízisintervenciója a házigazda által nyújtott egészségügyi szolgáltatások részeként, valamint a doppingmegelőzéssel kapcsolatos munka példák a további lehetséges feladatokra.

Etikai kihívások a sportpszichiátriában

A pszichiáternek tehát fontos szerepe van az egészséges sport előmozdításában, és a szakmai etika által adott iránymutatások szerint a sportolók fizikai és pszichológiai egészségéért viselt felelősségét – különösen a gyermekek és fiatal felnőttek esetében – minden olyan megfontolás elé kell helyeznie, mint az anyagi érdekek vagy a csapatok és edzők „mindenáron való siker” iránti vágya. Ez konfliktushoz vezethet [73-76], különösen akkor, ha például a nemzeti büszkeség vagy a magas gazdasági eredmények veszélyben vannak, és arra kényszeríthetik az egészségügyi szakembert, hogy eltűrje, támogassa vagy segítsen elrejteni jelentős problémákat, sőt, akár etikátlan és veszélyes gyakorlatokban, például a doppingolásban is részt vegyen [77]. Különleges kockázatot jelenthet, ha egy csapat alkalmazásában áll [77].

A kockázatok vagy a jogellenes gyakorlatok felismerése és az ellenük való beavatkozás, amelyek jogi lépéseket eredményezhetnek, rendkívül népszerűtlen feladat lehet, és az erkölcsi etikai kódex iránti határozott elkötelezettséget igényel. Ez még olyan mindennapi helyzetekben is felmerülhet, mint például az a döntés, hogy agyi trauma gyanúja esetén ne küldjenek vissza egy játékost a pályára, még akkor is, ha a pszichiáterre vagy más egészségügyi szakemberekre jelentős nyomást gyakorol a sportoló, a csapat, az edző vagy a szülők, fiatal felnőttek esetében. A titoktartás egy másik fontos kihívás [78-80], mivel edzők vagy csapatfunkcionáriusok megpróbálhatnak privilegizált információkat szerezni a terápiás környezetből, vagy akár befolyásolni azt a csapat érdekei nevében.

Következtetések

Az egészséges sport és testmozgás fontos kérdéssé vált a tömeg- és szabadidősportban, valamint az élsportban, a verseny- és a profi sportban. A sportpszichiátria új területét kettős fókusszal rendelkezőnek tekinthetjük. Az élsport speciális környezetében rejlő kockázatokat, beleértve az agyi traumát, a depressziót, az öngyilkosságot és az étkezési zavarokat, valamint az etikai kihívásokat, mint a dopping és a szexuális visszaélések, nem szabad kikerülni a nyilvános vitákban. Ezeket nemcsak a kezeléshez való korai hozzáféréssel kell kezelni, hanem a sportolókkal és az érdekelt felekkel – edzőkkel, iskolaorvosokkal és pszichológusokkal, családtagokkal és döntéshozókkal – szoros együttműködésben kidolgozott figyelemfelkeltő és megelőző stratégiákkal is. A testmozgás és a sport jelentős előnyökkel járhat a fizikai és mentális egészség szempontjából, például a depresszió megelőzésében és kezelésében [81-84], az általános rehabilitációban [85, 86], valamint a poszttraumás stressz [87] és a társadalmi konfliktusok [88] megoldásában. A genetikai, neurobiológiai, pszichológiai és társadalomtudományi alapú kutatások integrációja nem csak a jobb teljesítményhez és a biztonságosabb sportoláshoz járulhat hozzá, hanem az emberi test és az elme kölcsönhatásának jobb megértéséhez is.

Forrás: David Baron & Thomas Wenzel írása az Advances in Psychiatry kiadányában jelent meg 2018-ban

Hivatkozások

1. Biddle S. Physical activity and mental health: evidence is growing. World Psychiatry. 2016;15(2):176–7.
2. Blumenthal JA, Babyak MA, Moore KA, Craighead WE, Herman S, Khatri P, et al. Effects of exercise training on older patients with major depression. Arch Intern Med. 1999;159(19):2349–56.
3. Begel D. Sport psychiatry twenty-four years later. Int Rev Psychiatry. 2016;28(6):547–50.
4. Clark TP, Tofler IR, Lardon MT. The sport psychiatrist and golf. Clin Sports Med. 2005;24(4):959–71, xi.
5. Bothe N, Zschucke E, Dimeo F, Heinz A, Wustenberg T, Strohle A. Acute exercise influ-ences reward processing in highly trained and untrained men. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(3):583–91.
6. Audrain-McGovern J, Rodriguez D, Wileyto EP, Schmitz KH, Shields PG. Effect of team sport participation on genetic predisposition to adolescent smoking progression. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(4):433–41.
7. Conant-Norville DO. Child and adolescent sports psychiatry in the US. Int Rev Psychiatry. 2016;28(6):556–63.
8. Reynolds BB, Patrie J, Henry EJ, Goodkin HP, Broshek DK, Wintermark M, et al. Comparative analysis of head impact in contact and collision sports. J Neurotrauma. 2017;34(1):38–49.
9. Kucera KL, Yau RK, Register-Mihalik J, Marshall SW, Thomas LC, Wolf S, et al. Traumatic brain and spinal cord fatalities among high school and college football players – United States, 2005–2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;65(52):1465–9.
10. Winkler EA, Yue JK, Burke JF, Chan AK, Dhall SS, Berger MS, et al. Adult sports-related traumatic brain injury in United States trauma centers. Neurosurg Focus. 2016;40(4):E4.
11. Thiel A, Gottfried H, Hesse FW. Subclinical eating disorders in male athletes. A study of the low weight category in rowers and wrestlers. Acta Psychiatr Scand. 1993;88(4):259–65.
12. Giel KE, Hermann-Werner A, Mayer J, Diehl K, Schneider S, Thiel A, et al. Eating disorder pathology in elite adolescent athletes. Int J Eat Disord. 2016;49(6):553–62.
13. Joy E, Kussman A, Nattiv A. 2016 update on eating disorders in athletes: a comprehensive narrative review with a focus on clinical assessment and management. Br J Sports Med. 2016;50(3):154–62.
14. Pettersen I, Hernaes E, Skarderud F. Pursuit of performance excellence: a population study of Norwegian adolescent female cross-country skiers and biathletes with disordered eating. BMJ Open Sport Exerc Med. 2016;2(1):e000115.
15. Rousselet M, Guerineau B, Paruit MC, Guinot M, Lise S, Destrube B, et al. Disordered eating in French high-level athletes: association with type of sport, doping behavior, and psychological features. Eat Weight Disord. 2016;22(1):61–8.
16. Kolnes LJ. ‘Feelings stronger than reason’: conflicting experiences of exercise in women with anorexia nervosa. J Eat Disord. 2016;4:6.
17. Johnson C, Crosby R, Engel S, Mitchell J, Powers P, Wittrock D, et al. Gender, ethnicity, self- esteem and disordered eating among college athletes. Eat Behav. 2004;5(2):147–56.
18. Fortes Lde S, Ferreira ME, de Oliveira SM, Cyrino ES, Almeida SS. A socio-sports model of disordered eating among Brazilian male athletes. Appetite. 2015;92:29–35.
19. Weiss Kelly AK, Hecht S, Council On Sports Medicine and Fitness. The female athlete triad. Pediatrics. 2016;138(2):e20160922.
20. Loud KJ, Gordon CM, Micheli LJ, Field AE. Correlates of stress fractures among preadolescent and adolescent girls. Pediatrics. 2005;115(4):e399–406.
21. Pepper M, Akuthota V, McCarty EC. The pathophysiology of stress fractures. Clin Sports Med. 2006;25(1):1–16, vii.
22. Nichols DL, Sanborn CF, Essery EV. Bone density and young athletic women. An update. Sports Med. 2007;37(11):1001–14.
23. Beals KA, Manore MM. Behavioral, psychological, and physical characteristics of female athletes with subclinical eating disorders. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2000;10(2):128–43.
24. Currie A, Morse ED. Eating disorders in athletes: managing the risks. Clin Sports Med. 2005;24(4):871–83, ix.
25. Elliot DL, Moe EL, Goldberg L, DeFrancesco CA, Durham MB, Hix-Small H. Definition and outcome of a curriculum to prevent disordered eating and body-shaping drug use. J Sch Health. 2006;76(2):67–73.
26. Meltzer H, Griffiths C, Brock A, Rooney C, Jenkins R. Patterns of suicide by occupation in England and Wales: 2001–2005. Br J Psychiatry. 2008;193(1):73–6.
27. Dugas E, Low NC, Rodriguez D, Burrows S, Contreras G, Chaiton M, et al. Early predictors of suicidal ideation in young adults. Can J Psychiatr. 2012;57(7):429–36.
28. Shah A, Sava-Shah S, Wijeratne C, Draper B. Are elite cricketers more prone to suicide? A psychological autopsy study of test cricketer suicides. Australas Psychiatry. 2016;24(3):295–9.
29. Ellis MJ, Ritchie LJ, Koltek M, Hosain S, Cordingley D, Chu S, et al. Psychiatric outcomes after pediatric sports-related concussion. J Neurosurg Pediatr. 2015;16(6):709–18.
30. Korngold C, Farrell HM, Fozdar M. The National Football League and chronic traumatic encephalopathy: legal implications. J Am Acad Psychiatry Law. 2013;41(3):430–6.
31. Baum AL. Suicide in athletes: a review and commentary. Clin Sports Med. 2005;24(4):853–69, ix.
32. Muller B, Georgi K, Schnabel A, Schneider B. Does sport have a protective effect against suicide? Epidemiol Psichiatr Soc. 2009;18(4):331–5.
33. Wenzel TZ, Zhu LJ. Posttraumatic stress in athletes. In: Baron D, Reardon CL, Baron S, editors. Clinical sports psychiatry: an international perspective. New York: Wiley; 2013. p. 102–13.
34. Reardon CL, Factor RM. Sport psychiatry: a systematic review of diagnosis and medical treatment of mental illness in athletes. Sports Med. 2010;40(11):961–80.
35. Glick ID, Stillman MA, Reardon CL, Ritvo EC. Managing psychiatric issues in elite athletes. J Clin Psychiatry. 2012;73(5):640–4.
36. Kwan M, Bobko S, Faulkner G, Donnelly P, Cairney J. Sport participation and alcohol and illicit drug use in adolescents and young adults: a systematic review of longitudinal studies.
37. Addict Behav. 2014;39(3):497–506.
38. Brower KJ, Blow FC, Eliopulos GA, Beresford TP. Anabolic androgenic steroids and suicide. Am J Psychiatry. 1989;146(8):1075.
39. Brennan BP, Kanayama G, Hudson JI, Pope HG Jr. Human growth hormone abuse in male weightlifters. Am J Addict. 2011;20(1):9–13.
40. Pope HG Jr, Kanayama G, Hudson JI. Risk factors for illicit anabolic-androgenic steroid use in male weightlifters: a cross-sectional cohort study. Biol Psychiatry. 2012;71(3):254–61.
41. Lindqvist AS, Moberg T, Eriksson BO, Ehrnborg C, Rosen T, Fahlke C. A retrospective 30-year follow-up study of former Swedish-elite male athletes in power sports with a past anabolic androgenic steroids use: a focus on mental health. Br J Sports Med. 2013;47(15): 965–9.
42. Bergamaschi MM, Crippa JA. Why should cannabis be considered doping in sports? Front Psych. 2013;4:32.
43. Brisola-Santos MB, Gallinaro JG, Gil F, Sampaio-Junior B, Marin MC, de Andrade AG, et al. Prevalence and correlates of cannabis use among athletes-a systematic review. Am J Addict. 2016;25(7):518–28.
44. Solomon ML, Weiss Kelly AK. Approach to the underperforming athlete. Pediatr Ann. 2016;45(3):e91–6.
45. Pierce EF, Daleng ML, McGowan RW. Scores on exercise dependence among dancers. Percept Mot Skills. 1993;76(2):531–5.
46. Pierce EF, McGowan RW, Lynn TD. Exercise dependence in relation to competitive orientation of runners. J Sports Med Phys Fitness. 1993;33(2):189–93.
47. Pierce EF, Morris JT. Exercise dependence among competitive power lifters. Percept Mot Skills. 1998;86(3 Pt 1):1097–8.
48. Baron DA, Foley T. Doping in sports. Psychiatriki. 2009;20(4):336–41.
49. Baron DA, Martin DM, Abol Magd S. Doping in sports and its spread to at-risk populations: an international review. World Psychiatry. 2007;6(2):118–23.
50. Gil F, de Andrade AG, Castaldelli-Maia JM. Discussing prevalence, impacts, and treatment of substance use disorders in athletes. Int Rev Psychiatry. 2016;28(6):572–8.
51. Reverter-Branchat G, Bosch J, Vall J, Farre M, Papaseit E, Pichini S, et al. Determination of recent growth hormone abuse using a single dried blood spot. Clin Chem. 2016;62(10):1353–60.
52. Ahern DK, Lohr BA. Psychosocial factors in sports injury rehabilitation. Clin Sports Med. 1997;16(4):755–68.
53. Perna FM, Antoni MH, Baum A, Gordon P, Schneiderman N. Cognitive behavioral stress management effects on injury and illness among competitive athletes: a randomized clinical trial. Ann Behav Med. 2003;25(1):66–73.
54. Galambos SA, Terry PC, Moyle GM, Locke SA, Lane AM. Psychological predictors of injury among elite athletes. Br J Sports Med. 2005;39(6):351–4. discussion-4
55. Smith AM, Scott SG, O’Fallon WM, Young ML. Emotional responses of athletes to injury. Mayo Clin Proc. 1990;65(1):38–50.
56. Smith AM, Scott SG, Wiese DM. The psychological effects of sports injuries. Coping. Sports Med. 1990;9(6):352–69.
57. Baranoff J, Hanrahan SJ, Connor JP. The roles of acceptance and catastrophizing in rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. J Sci Med Sport. 2015;18(3):250–4.
58. Sundgot-Borgen J, Fasting K, Brackenridge C, Torstveit MK, Berglund B. Sexual harassment and eating disorders in female elite athletes – a controlled study. Scand J Med Sci Sports. 2003;13(5):330–5.
59. Short SE, Short MW. Essay: role of the coach in the coach-athlete relationship. Lancet. 2005;366(Suppl 1):S29–30.
60. Vertommen T, Schipper-van Veldhoven N, Wouters K, Kampen JK, Brackenridge CH, Rhind DJ, et al. Interpersonal violence against children in sport in the Netherlands and Belgium. Child Abuse Negl. 2016;51:223–36.
61. Mountjoy M, Rhind DJ, Tiivas A, Leglise M. Safeguarding the child athlete in sport: a review, a framework and recommendations for the IOC youth athlete development model. Br J Sports Med. 2015;49(13):883–6.
62. Hobbs JG, Young JS, Bailes JE. Sports-related concussions: diagnosis, complications, and current management strategies. Neurosurg Focus. 2016;40(4):E5.
63. Feden JP. Current concepts in sports-related concussion. R I Med J (2013). 2016;99(10):23–6.
64. McMillan TM, McSkimming P, Wainman-Lefley J, Maclean LM, Hay J, McConnachie A, et al. Long-term health outcomes after exposure to repeated concussion in elite level: rugby union players. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;88(6):505–11.
65. McLendon LA, Kralik SF, Grayson PA, Golomb MR. The controversial second impact syndrome: a review of the literature. Pediatr Neurol. 2016;62:9–17.
66. Kroshus E, Garnett BR, Baugh CM, Calzo JP. Engaging teammates in the promotion of concussion help seeking. Health Educ Behav. 2016;43(4):442–51.
67. Meier TB, Brummel BJ, Singh R, Nerio CJ, Polanski DW, Bellgowan PS. The underreporting of self-reported symptoms following sports-related concussion. J Sci Med Sport. 2015;18(5):507–11.
68. Currie A, Johnston A. Psychiatric disorders: the psychiatrist’s contribution to sport. Int Rev Psychiatry. 2016;28(6):587–94.
69. Calhoun JW, Ogilvie BC, Hendrickson TP, Fritz GK. The psychiatric consultant in professional team sports. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 1998;7(4):791–802.
70. Begel D. The psychotherapist and the adolescent athlete. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 1998;7(4):867–77.
71. Carter-Allison SN, Potter S, Rimes K. Diagnosis threat and injury beliefs after mild traumatic brain injury. Arch Clin Neuropsychol. 2016;31(7):727–37.
72. Reardon CL, Creado S. Psychiatric medication preferences of sports psychiatrists. Phys Sportsmed. 2016;44(4):397–402.
73. Borducchi DM, Gomes JS, Akiba H, Cordeiro Q, Borducchi JH, Valentin LS, et al. Transcranial direct current stimulation effects on Athletes’ cognitive performance: an exploratory proof of concept trial. Front Psych. 2016;7:183.
74. Bernstein J, Perlis C, Bartolozzi AR. Ethics in sports medicine. Clin Orthop Relat Res. 2000;378:50–60.
75. Bernstein J, Perlis C, Bartolozzi AR. Normative ethics in sports medicine. Clin Orthop Relat Res. 2004;420:309–18.
76. Brown JL, Cogan KD. Ethical clinical practice and sport psychology: when two worlds collide. Ethics Behav. 2006;16(1):15–23.
77. Dasgupta I, O’Connor D. From sports ethics to labor relations. Am J Bioeth. 2013;13(10):17–8.
78. Anderson LC, Gerrard DF. Ethical issues concerning New Zealand sports doctors. J Med Ethics. 2005;31(2):88–92.
79. Olivardia R, Pope HG Jr, Hudson JI. Muscle dysmorphia in male weightlifters: a case-control study. Am J Psychiatry. 2000;157(8):1291–6.
80. Anderson L. Contractual obligations and the sharing of confidential health information in sport. J Med Ethics. 2008;34(9):e6.
81. Collins D, Moore P, Mitchell D, Alpress F. Role conflict and confidentiality in multidisciplinary athlete support programmes. Br J Sports Med. 1999;33(3):208–11.
82. Carneiro LS, Fonseca AM, Vieira-Coelho MA, Mota MP, Vasconcelos-Raposo J. Effects of structured exercise and pharmacotherapy vs. pharmacotherapy for adults with depressive symptoms: a randomized clinical trial. J Psychiatr Res. 2015;71:48–55.
83. Carneiro LS, Mota MP, Vieira-Coelho MA, Rosenbaum S, Fonseca AM, Vasconcelos-Raposo J. Exercise for adults with depressive symptoms: beyond the weight loss paradigm. Psychiatry Res. 2016;246:364–5.
84. Cheng ST, Chow PK, EC Y, Chan AC. Leisure activities alleviate depressive symptoms in nursing home residents with very mild or mild dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2012;20(10):904–8.
85. Cooney GM, Dwan K, Greig CA, Lawlor DA, Rimer J, Waugh FR, et al. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:CD004366.
86. Cotton S, Butselaar F. Outdoor adventure camps for people with mental illness. Australas Psychiatry. 2013;21(4):352–8.
87. Crawford C, Burns J, Fernie BA. Psychosocial impact of involvement in the Special Olympics. Res Dev Disabil. 2015;45–46:93–102.
88. Sealey RM. Acute exercise in Vietnam veterans is associated with positive subjective experiences. Int J Exerc Sci. 2010;3(1):36–42.
89. Laverty D, Garnham N. Football in inter-war Northern Ireland: Ballymena football and athletic Club limited – religious and political exclusivity or civic inclusivity? Int J Hist Sport. 2010;27(13):2212–33.